2025-03-19 18:11:00
发展创新药关系医药产业发展，也关系人民健康福祉。今年的政府工作报告明确提出，健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药和医疗器械发展。
作为多层次医疗保障体系中的重要一环以及创新药械的支付主体之一，商业健康险对创新药械的支付现状如何？未来应如何更好发挥其在创新药械多元支付中的作用？
多元支付是指根据资金来源不同，由不同支付主体采用不同的支付模式来共同承担医疗费用。目前，我国创新药械的支付主体主要包括基本医保、个人自费、商业健康险等。
国家医保局发布的信息显示，今年1月1日起正式实施的新版国家医保药品目录新增的91种药品中，38种是“全球新”的创新药，无论比例还是绝对数量，都创历年新高。
从对创新药械的支付比例来看，中再寿险、镁信健康等联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年我国创新药械市场规模约为1620亿元。其中，个人自费约占44%、基本医保支出约占50%、商业健康险赔付约占7%。
在商业健康险赔付中，疾病险约占47%、百万医疗险约占22%、惠民保约占15%、企业补充医疗险约占8%、高端医疗险约占1%、带病体特病特药保险约占8%。
“创新药械领域现有支付体系存在结构性不足。”中再寿险总经理李奇说，个人自费占比过高，同时，基本医保定位“保基本”，更注重保障广覆盖与支付公平性，在支持创新的基调下，对部分高值创新药械的支付仍有限制。
保险业人士认为，发展商业健康险等医保以外的支付渠道，对于减轻医保基金和患者个人负担以及支持创新药械产业的健康发展具有重要意义。尤其对于临床价值大、处于生命周期初期、研发成本尚未回收的创新药械，商业健康险适合成为其最主要的支付方。
专家认为，商业健康险对创新药械的支付潜力较大，可通过推动药品目录建立、优化产品设计等方式，使其更好发挥在创新药械多元支付中的作用。
首先是推动丙类药品目录和商保目录建立。
业内人士认为，详尽的目录能保证保险产品的精细化定价，要使商业健康险更好支持创新药械发展，目录是必要的先行因素。
2024年12月召开的全国医疗保障工作会议提出，2025年要探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。
与此同时，商保目录建设也在积极推进中。今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进商业健康保险药品目录体系建设。
“目前保险业对商保目录的建设秉持‘全覆盖、多层次’原则。”平安健康险总经理助理、总精算师丁雯表示，在“全覆盖”方面，目录或将逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），形成A、B、C、D、E等五个目录层级；立足“多层次”，目录或将根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分，给不同消费者充分的服务选择权。
创新药械纳入目录只是第一步，还需要解决处方可及性问题。
“当前部分创新药械面临着进院困难的挑战。”中再寿险产品开发部总经理助理王明彦表示，一种新药可能需要3至4年时间才能在我国的数百家高水平医院中得到比较充分的配备，意味着需要3至4年才能充分实现患者用药可及。同时，各地药房对商保保障的创新药械供货情况不一，可能存在有处方也买不到药品的情况。
专家建议，统筹多方及行业力量，提升商保目录内药械在医疗机构的可及性，实现商业健康险和医药服务产业的良好衔接。
此外，还应扩大商业健康险对创新药械的保障供给。
业内人士建议，适当提升现有主流险种对创新药械责任的纳入，并增加带病体人群使用创新药的医疗险产品、保障用药费用风险或用药效果风险的医疗险产品供给。同时，强化行业研究，提升商业健康险对创新药械责任的风险预估能力。（记者张千千）